Devis-auto

Formulaire de devis
NOM Prénom* :

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Date de naissance* :

Date obtention de permis* :

Sexe* :

Titulaire de la carte grise* :

Modèle de la voiture* :

Valeur du véhicule* :

Date mise en circulation* :

Date de la carte grise* :

Garage (individuel, collectif, autre)* :

Taux bonus :

Nb de mois d'assurance au cours des 24 derniers mois* :

Sinistres déclarés au cours des 36 derniers mois* :

Accidents responsables* :

Accidents non-responsables* :

Vols* :

Incendies* :

Bris de glaces* :

(*)Les champs qui précèdent un astérisque sont à remplir obligatoirement.

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